Registration Form
Please ensure to fill in the data completely and accurately.
Registrasi Atendee - Grand Launching Vlife Wellness
Nama Depan
Nama Belakang
WhatsApp Phone
Email
Domisili
Apakah anda akan hadir di acara Grand Opening Vlife Wellness 3 Nov 2024 pukul 14.00 WIB di klinik Vlife Medical, Bintaro Xchange Mall 2 lantai UG ?
Ya
Tidak
Mungkin
Apakah anda akan membawa teman / kerabat? *
Ya, +1 Tamu
Ya, +2 Tamu
Tidak, Datang Sendiri
Berapa Usiamu?
< 25 Tahun
25-39 Tahun
40-55 Tahun
> 55 Tahun
Jenis Kulit
Normal
Kering
Berminyak
Kombinasi
Apakah kendala kulitmu yang ingin kamu atasi saat ini?
Berjerawat atau Komedo
Kulit Kusam
Sun Spot
Aging Skin
Apa target tubuh ideal anda? (abaikan jika tidak berminat)
Leher dan Rahang Lebih Tirus
Lengan Lebih Kencang
Paha Lebih Kecil
Lingkar Perut Berkurang
Penurunan Berat Badan (Overall)
Centang bila Anda mengalami kondisi kronis dibawah ini
Obesitas
Diabetes / Pre-Diabetes
Hipertensi
Penyakit / Kelainan Jantung
Autoimun
Penurunan Fungsi Ginjal
Saraf Terjepit (HNP)
Postur Buruk / Bungkuk / Skoliosis
Nyeri Pinggang / Kaku Leher
Sakit Kepala / Migraine Kambuhan
Kecemasan / Sulit Tidur
Stress
Lainnya (jelaskan pada kolom dibawah)
Beritahu Kami Lebih Banyak Tentang Kondisi Anda
Dari mana anda mengetahui informasi Grand Opening ini?
Sosial Media Vlife Wellness / Medical
Media Promosi Mall BXC
WhatsApp Klinik
WhatsApp Customer Service
Undangan Dari Clinic Manager
Flyer Undangan
Lainnya
Submit Registration
Need Help?